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En la ciudad de [Ciudad], provincia de Córdoba, República Argentina, a los [día] días del mes de [mes] del año [año], comparece ante mí, [Nombre del escribano/a], titular del Registro Notarial Nº [número], con domicilio en [domicilio del escribano/a], la Sra. [Nombre completo de la progenitora autorizante], DNI Nº [número de documento], de estado civil [estado civil], con domicilio en [domicilio de la progenitora], en su carácter de madre de las menores [Nombre completo de la menor 1], DNI Nº [número de documento], nacida el [fecha de nacimiento] y [Nombre completo de la menor 2], DNI Nº [número de documento], nacida el [fecha de nacimiento], quienes se encuentran bajo su patria potestad, conforme lo establece el artículo 641 del Código Civil y Comercial de la Nación.
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