Intimación por falta de respuesta a solicitud de autorización de terapias para afiliado con discapacidad.

  

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Por la presente, y en mi carácter de [afiliado/titular/padre/madre/tutor legal] del Sr./Sra. [nombre completo del afiliado con discapacidad], documento nacional de identidad N° [DNI], CUIL N° [CUIL], intimo formalmente a [Nombre de la Obra Social] a: