Dominio Nº … Completar … (Lugar y fecha) … Completar …
Señor Jefe del Registro Seccional de
Propiedad del Automotor de
… Completar …
… Completar … (Apellido y Nombre del titular)
Que acredita su identidad con Documento … Completar … , domiciliado en la Calle … Completar … Nº … Completar …, sobre el Automotor Marca … Completar … Tipo … Completar … Modelo … Completar … Carrocería Nº … Completar … Serie … Completar … con Motor Marca … Completar … Nº … Completar … Serie … Completar … solicita se le certifique el Estado de Dominio del vehículo descripto precedentemente, a los efectos que determina el artículo 16ª del Decreto Ley 6.582/58.
Saludo al Señor Jefe muy atentamente.
. . . . . . . . . . . . . (Firma del titular del Dominio).
Reservado para el Registro Seccional:
Certifico que en el día de la fecha se ha expedido el Estado de Dominio del vehículo a que se refiere la presente solicitud.
Lugar y fecha … Completar …
(Sello del Registro) ……………………… Firma y sello del Jefe del Registro.