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Señor Juez:
[Nombre del Actor], DNI [número], con domicilio real en [dirección completa, ciudad, provincia], y constituyendo domicilio procesal en [dirección procesal, ciudad, provincia], con el patrocinio letrado de [nombre del abogado patrocinante, si aplica], a V.S. me presento y respetuosamente digo:
I. OBJETO
Que vengo a promover acción de amparo contra [nombre de la obra social o empresa de medicina prepaga, ej. «Obra Social Unión Personal Civil de la Nación» o «Swiss Medical S.A.»], con domicilio en [dirección legal de la entidad], a fin de que se ordene la inmediata cobertura integral al 100% de la cirugía [especificar tipo de cirugía, ej. «de reemplazo total de cadera»] y la provisión de la prótesis [especificar tipo de prótesis, ej. «total de cadera no cementada importada»], conforme a la indicación médica de mi médico tratante [nombre del médico, matrícula], todo ello con carácter urgente y bajo apercibimiento de astreintes en caso de incumplimiento, en los términos del artículo 43 de la Constitución Nacional, artículos 1710 y ss. del Código Civil y Comercial de la Nación, y normativa concordante.
La presente acción se funda en la manifiesta arbitrariedad e ilegalidad de la negativa de cobertura por parte de la demandada, que vulnera mi derecho constitucional a la salud, a la vida y a la integridad física, protegidos por el artículo 33 de la Constitución Nacional, el artículo 75 inciso 22 (tratados internacionales con jerarquía constitucional), y las leyes 23.660, 23.661, 24.901 y 26.682 (esta última si se trata de una prepaga), así como en el Programa Médico Obligatorio (PMO) establecido por la Resolución 201/2002 del Ministerio de Salud y sus actualizaciones.
II. HECHOS
Que soy afiliado/a a la demandada desde [fecha de afiliación], con número de afiliado [número], y padezco [describir brevemente la patología, ej. «artrosis de cadera severa con dolor crónico e incapacidad funcional progresiva»], diagnosticada por mi médico tratante en fecha [fecha del diagnóstico].
En fecha [fecha de la prescripción], el Dr./Dra. [nombre del médico] me prescribió la realización urgente de una cirugía [especificar] con colocación de prótesis [especificar detalles técnicos, ej. «importada de titanio no cementada, modelo específico si aplica»], justificando su necesidad por [resumir motivos médicos, ej. «la severidad de la patología, la edad del paciente y la necesidad de durabilidad y funcionalidad superior, no cubierta por alternativas nacionales equivalentes»].
Presenté la solicitud de cobertura a la demandada en fecha [fecha de presentación], adjuntando la prescripción médica, historia clínica y estudios complementarios [enumerar, ej. «radiografías, resonancia magnética»].
Sin embargo, en fecha [fecha de la negativa], la demandada rechazó la cobertura [detallar motivos del rechazo, ej. «alegando que solo cubre prótesis nacionales de menor costo, sin justificar la equivalencia funcional»], o bien demoró indebidamente la respuesta, configurando una negativa implícita.
Esta conducta arbitraria me coloca en una situación de vulnerabilidad extrema, agravando mi estado de salud, generando dolor innecesario y limitando mi calidad de vida, lo que constituye una lesión grave e irreparable a mis derechos fundamentales.
III. DERECHO
La acción de amparo procede ante la arbitrariedad manifiesta de la demandada, que viola el derecho a la salud como derecho humano fundamental. El artículo 43 de la Constitución Nacional habilita esta vía expedita para proteger derechos constitucionales cuando no existe otro medio judicial más idóneo.
El derecho a la salud está amparado por:
a) El artículo 33 de la Constitución Nacional, que declara los derechos implícitos, incluyendo el derecho a la preservación de la salud.
b) El artículo 75 inciso 22 de la Constitución Nacional, que incorpora con jerarquía constitucional tratados internacionales como la Declaración Universal de Derechos Humanos (artículo 25), el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (artículo 12), y la Convención Americana sobre
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